Raciocínio Clínico: por que é tão necessário ao aprendiz em saúde?

Márcia Regina de Assis
Doutoranda do Programa de Pós-Graduação em
Educação em Ciências e Saúde
Núcleo de Tecnologia para a Saúde (NUTES).

Prof. Mauricio A. P. Peixoto
Doutor em Medicina, FM – UFRJ
Professor Associado do Laboratório de Currículo e Ensino
Núcleo de Tecnologia para a Saúde (NUTES)
Universidade Federal do Rio de Janeiro.

 

duvidaDe forma geral, o raciocínio clínico é o processo usado por profissionais da área da saúde para refletir e planejar o tratamento do paciente, ou seja, é a tomada de decisão. Serve para orientar e conduzir da melhor maneira possível o tratamento do paciente. É uma função essencial da atividade dos profissionais da saúde. Sem o raciocínio clínico será muito difícil chegar a um diagnóstico, e mais que do que isso, será impossível a condução do tratamento do paciente, seja ele o tratamento fisioterapêutico, fonoaudiológico, terapêutico ocupacional, médico ou de enfermagem.

Durante a graduação os alunos dos cursos da área da saúde, em algum momento aprendem ou pelo menos ouvem falar sobre o raciocínio clinico. No entanto, nem sempre é fácil entender como esse raciocínio será utilizado durante a vida profissional.

Para que o raciocínio clínico seja eficiente não pode haver dicotomia entre a prática e a teoria. É preciso aprender a unir essas duas instâncias para realizar a tomada de decisão.

Não é uma tarefa fácil, mas existem algumas estratégias que podem facilitar esse processo de promoção do raciocínio clínico. Por exemplo:

  1. Realize de exercícios práticos de casos clínicos – sabe aqueles exercícios que muitos livros didáticos, como os de semiologia e os das disciplinas aplicadas, apresentam ao final de cada capítulo? Eles contribuem muito para o processo de desenvolvimento do raciocínio clínico.
  2. Faça esses exercícios utilizando a técnica de mapa mental(*), assim ficará mais clara a visualização de seu processo cognitivo;
  3. Leia prontuários (se já estiver no estágio ou na residência) de forma cronológica. Leia os prontuários sempre fazendo perguntas sobre o porquê de cada decisão tomada. Pense se você tomaria decisão diferente e discuta com o seu professor/preceptor/tutor;
  4. Após (ou durante) a leitura destes prontuários pense em pelo menos mais uma hipótese diagnóstica adicional. Então compare suas semelhanças e diferenças.
  5. Sempre tire suas dúvidas com seu professor. preceptor ou tutor.

O raciocínio clínico depende muito da integração entre o conhecimento teórico e o prático do profissional. Por isto, ao aprendiz é fundamental a leitura crítica dos capítulos de livros acadêmicos, de artigos com evidências científicas, reavaliação constante do aprendizado em sala e muita atenção no campo de estágio e/ou residência.

Se você já é um acompanhante deste blog, sabe que a metacognição ajuda muito nesse processo de aprendizado. Se for a primeira vez que entra aqui, sugiro a leitura dos seguintes posts:

O que é aprender a aprender? Uma metáfora;
Identificação de Eventos metacognitivos presentes em mensagens de membros de uma comunidade virtual de Enfermagem

Boa leitura!

Referência:

Gabinete de Educação Médica da Faculdade de Medicina. Universidade de Coimbra. Estratégias de promoção do raciocínio clínico. Essências Educare. https://www.uc.pt/fmuc/gabineteeducacaomedica/fichaspedagogicas/essencias_n18

(*) Para saber mais sobre mapas mentais clique aqui e acesse uma das aulas do Professor Mauricio Peixoto.

A Arte tem algum papel na Medicina Científica?

Extrato de:
CLAY JONES. Is There a Role for the Art of Medicine in Science-Based Practice? «?Science-Based Medicine. Disponível em: <http://www.sciencebasedmedicine.org/is-there-a-role-for-an-art-of-medicine-in-science-based-practice/?utm_source=feedly&utm_reader=feedly&utm_medium=rss&utm_campaign=is-there-a-role-for-an-art-of-medicine-in-science-based-practice&gt;.
Acesso em: 25/6/2014.

A prática da medicina é uma arte, não um comércio; uma vocação, não um negócio; uma chamada em resposta da qual o seu coração e a sua cabeça serão igualmente solicitados.

A prática da medicina é uma arte, baseada na ciência.

O conceito de arte para descrever a prática da medicina surge com frequência e numa variedade de contextos. Logo no início de nossa educação médica, estamos expostos ao conceito e ao que ele supostamente significa,… Mas a arte da medicina é sempre pintada (trocadilho intencional) sob luz positiva. Admito que tenho uma opiniões marcantes, talvez influenciadas por meu envolvimento com o movimento da medicina baseada na ciência e uma exposição igualmente precoce durante a minha formação médica a mestres na prática baseada em evidências e ao uso do pensamento crítico na abordagem da assistência ao paciente …

O que é a arte da medicina?

Esta é uma pergunta que muitas vezes me fiz. Nestas horas freqüentemente me lembro de como os políticos são apresentados ao público em programas de rádio e televisão: “O Candidato Jenkins é a favor das coisas boas e contra as coisas ruins!”, Ou a favor do mal e contra o bem, se ele cair no outro lado do espectro político. Mas os apresentadores realmente não dizem nada sobre o candidato como pessoa. De forma semelhante, ao falar da arte da medicina quase sempre focamos nos aspectos positivos. Sempre um Rembrandt, nunca um Bush.

Segundo Sharon Bahrych, médica assistente baseada em Denver,…, a arte da medicina envolve vários componentes:

  1. Cuidar dos pacientes, mostrando sincera preocupação e compaixão
  2. Dar tempo aos pacientes, não realizando o exame clínico de forma apressada, ser paciente com eles, desenvolvendo boa atitude a beira do leito.
  3. Utilizar os algoritmos da medicina baseada em evidências como uma diretriz, aplicando-os a todo e cada um dos pacientes que vemos. Entender que cada paciente é um indivíduo que tem circunstâncias individuais que afetam suas vidas.
  4. Ajudar a cada paciente adquirir o melhor resultado que possam por si mesmos, trabalhando com eles, educando-os, e chegar a a uma solução mutuamente acordada para o plano de ação.

Isto está de acordo com a maioria dos exemplos de como a arte da medicina está definida. Trata-se de compaixão, comunicação, profissionalismo, respeitando a autonomia do paciente, tratando cada indivíduo como um floco de neve bonito e original, e não ter medo de sair de protocolo quando as coisas ficam nebulosas. Tudo isso soa muito bem e é difícil de contrapor.

O aspecto mais atraente da arte da medicina envolve a comunicação. Muito embora isso não seja tão importante se você é um excelente comunicador cheio de empatia e de amor com um paciente com diagnóstico de infecção no ouvido, o próximo paciente pode não ser tão simples. Como Harriet Hall escreveu certa vez: “A medicina não é uma arte como a pintura. Também não é uma ciência como a física. É uma ciência aplicada”. Embora eu muitas vezes, ironicamente, diga que um robô poderia realizar muito do meu trabalho com sucesso, ninguém quer que uma máquina diga que ele têm câncer. A aplicação da ciência ao paciente sempre vai precisar de um componente humano.

Existe um lado escuro da arte da medicina?

Se, como a Força no universo de Star Wars, a arte da medicina se manifesta como a nossa “compaixão, abnegação, autoconhecimento e iluminação, cura, misericórdia e benevolência”, então parece apropriado que haja também um lado escuro. Como a água toma a forma do recipiente que a contém, a natureza do fluido deste aspecto da prática médica permite uso indevido em mãos erradas. Há, afinal, uma “arte” que é mais do que apenas a prática médica. Os defensores da quiropraxia, acupuntura e naturopatia, para não mencionar todas as outras modalidades de medicina alternativa, incorporam uma linguagem semelhante em sua propaganda.

O lado negro da arte, por assim dizer, da prática médica é muitas vezes empregada como uma racionalização quando ignora a evidência estabelecida. A Medicina pode ser muito complicada, confusa mesmo, mas uma grande parte dela é realmente bastante simples…. E quando não podemos curar, muitas vezes podemos controlar os sintomas e melhorar a qualidade de vida do paciente. Claro que existem lacunas em nosso conhecimento, mas elas estão encolhendo. A chamada arte da medicina muitas vezes prospera nessas lacunas, e isto pode ser uma coisa boa, mas é nelas que reside o maior potencial de dano quando entendidas como licença para fazer o que se quiser, independentemente da plausibilidade e da ciência básica.

O que muitas pessoas pensam como uma arte na medicina é a capacidade de fazer um diagnóstico. Mark Crislip certa vez se referiu a ele como um ofício ao invés de uma arte, mas eu simplesmente prefiro chamá-lo de reconhecimento de padrões. Dr. Crislip passou a elucidar ainda mais o seu conceito de arte da medicina:

“A arte na medicina pode se expressar como o pensamento em um dado caso que, ao longo do tempo, se move mais e mais do nível de consciência de um estudante de medicina terceiro ano para o nível subconsciente de um médico experiente. Reconheço sutilezas e achados importantes mais rápido do que os novatos ou inexperientes.”

Certamente sempre haverá exceções onde os pacientes não se apresentam, de tal forma que um protocolo aplicável seja facilmente escolhido ou mesmo disponível, e o diagnóstico por vezes nos escapa. Os pacientes nem sempre respondem ao tratamento como nós esperamos. Mas temos de ter cuidado com a prática baseada na experiência que se concentra demais na individualização. Sem a devida cautela e consciência dos muitos preconceitos e erros de percepção que nos afligem, pode não ser sempre clara a diferença entre o reconhecimento de padrões subconsciente do perito e o conceito falso de intuição médica.

No mundo da medicina alternativa, a complexidade da medicina é trocada pela simplicidade da pura invenção e generalização excessiva…, mesmo enquanto estiver atacando medicina por não ser holística o bastante. Embora possamos discutir sobre o papel que a arte tem na medicina, isto é realmente tudo o que os médicos alternativos têm para oferecer, com raras exceções. E assim exemplos de nossa dificuldade ocasional em aplicar o que sabemos ao paciente individual, comumente servem de justificativa para ignorar inteiramente o progresso científico.

Os médicos não são imunes a isso. A arte da medicina é muitas vezes descrita como a maneira pela qual aplicamos a ciência ao indivíduo, mas isto levado muito longe pode servir como um escudo contra as críticas, um lugar para charlatães de todos os tipos se abrigarem contra as evidências. A arte da medicina é excessivamente usada como justificativa final para o que é simplesmente má prática médica.

Conclusão

Em minha opinião, a expressão “arte da medicina” precisa ser aposentada ou pelo menos ter uso mais restrito. Além de ser nebulosa, a ponto de quase perder todo o significado, e servir como terreno fértil para todos os tipos de abordagens falsas aos cuidados de saúde, para mim quase implica que deve haver algum tipo de habilidade inata para praticar a medicina que algumas pessoas têm e outras não. Eu não acredito que existam equivalentes médicos de Leonardo da Vinci ou Yo Yo Ma, virtuosos com habilidade que não podem ser adquiridas apenas pela prática .

Mas não devemos deitar fora o bebé com a água do banho. Embora eu certamente entenda o desejo de ter um conceito ideal e universal, acredito que seria melhor ser mais específico quando se fala sobre os aspectos importantes de ser um profissional de saúde eficaz, e mais honesto sobre quando na ausência de provas estamos fazendo uma hipótese razoável. Quando um profissional de saúde legítimo delineia como arte suas ações, ele dá credibilidade à um charlatão que faz a mesma coisa.

Boa comunicação, na minha opinião, se destaca como o aspecto mais legítimo da arte da medicina. Embora seja verdade que algumas pessoas têm um talento especial para isso, e mesmo que alguns médicos provavelmente nunca venham a se transformar em excelentes comunicadores, à grande maioria dos médicos pode ser ensinado como falar com os pacientes com competência. E habilidades sobrenaturais de comunicação não são assim tão necessárias na medicina.

Eu não sei se o saldo é positivo em concentrar-se na arte da medicina. Não sei se isto vale a pena. Talvez sim… No entanto eu me sinto muito confortável em dizer que certamente seria muito melhor nós nos concentramos mais no pensamento crítico durante a formação médica. Uma base sólida em ceticismo científico, muito provavelmente, diminuiria o potencial para o abuso da arte da medicina.